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代县应急管理局关于上报代县石占梁选厂“4·12”事件调查报告的请示

 时间:2020-06-24      来源:

  代县人民政府: 

  2020年4月12日17时30分左右,代县石占梁选厂发生一起滑坡地质灾害事件,造成1人死亡,直接经济损失约10万元。 

  依据《突发事件应对法》《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规,县政府成立了由县政府常务副县长李清任组长,县应急管理局牵头,县纪委监委、县公安局、县人社局、县总工会和聂营镇人民政府组成的代县石占梁选厂“4·12”事件调查组,依法开展调查处理工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、询问证人、综合分析,查明了此次事件发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了其性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人的处理建议,并针对事故暴露出的突出问题提出了防范措施建议。现将《代县石占梁选厂“4·12”事件调查报告》随文上报,请予以批复。 

    

  附件:1.代县石占梁选厂“4·12”事件调查报告 

          2.代县石占梁选厂“4·12”事件调查组人员名单 

    

                                                                                                                        代县应急管理局 

                                                                                                                          202065 


  附件1 

 

代县石占梁选厂“4·12”事件调查报告 

  2020年4月12日17时30分左右,代县石占梁选厂发生一起滑坡地质灾害事件,造成1人死亡,直接经济损失约10万元。 

  事件发生后,县委、县政府高度重视,主要领导先后做出重要批示要求千方百计搞好伤员救治、家属安抚、舆论引导、隐患排查和事件调查等工作。依据《突发事件应对法》《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规,县政府成立了由县政府常务副县长李清任组长,县应急管理局牵头,县纪委监委、县公安局、县人社局、县总工会和聂营镇人民政府组成的代县石占梁选厂“4·12”事件调查组,依法开展调查处理工作。 

  调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、询问证人、综合分析,查明了此次事件发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了其性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人的处理建议,并针对事故暴露出的突出问题提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下: 

  一、基本情况 

  (一)涉事企业基本情况 

  代县石占梁选厂,位于代县聂营镇黑山庄下街村村北,为个人独资企业,投资人冯富生。该企业已取得营业执照,证号:911409230541864965;集体土地使用证,证号:NO.012658955;尾矿库安全生产许可证,证号:(晋)FM安许证字[2018]H10795Y1号,有效期至2021年8月30日。尾矿库主要负责人倪兵,证号:3206251976****0055,有效期至2020年11月,尾矿库手续齐全有效。 

  该企业从2020年1月12日开始停产放假,截止事故发生时企业一直处于停产状态,未恢复生产。尾矿库内已全部干涸。 

  (二)涉事人员情况 

  张泽亮,男,1975年10月6日出生,身份证号码1422251975****3515,山西省代县聂营镇下街村人,无业。 

  二、事件发生的经过 

  4月12日,代县石占梁选厂负责人程焕元安排企业职工安太平组织挖掘机、卡车对尾矿库南侧坝体进行整理。17时30分左右,库区南侧砂土在无任何征兆情况下突然发生滑落,滑落的砂土将挖掘机推动并发生平移,将站在卡车旁边的张泽亮困住。 

  三、应急处置情况 

  (一)应急救援情况 

   事件发生后,代县石占梁选厂立即启动应急预案,组织抢救,并向县应急、公安等部门及聂营镇政府报告事件信息。接到报告后,县政府常务副县长李清率应急、公安、消防、120中心及聂营镇主要领导及时赶往现场,组织人员及装载机、吊车对被控人员实施救援。4月13日早上9时30分许,吊车将被控挖掘机吊离,约5分钟后,救援人员在挖机下方找到并救出被困人员张泽亮。随后,120急救车将张泽亮送往代县人民医院进行抢救,10时42分,代县人民医院确认张泽亮死亡,至此救援工作结束。 

  (二)信息报告情况 

  事件发生后,企业外事人员汤春辉于4月12日17时57分向代县应急管理局聂营安全生产工作站站长胡沛斌电话进行了报告,胡沛斌接到报告后立即电话向应急局副局长齐俊峰进行了汇报,齐俊峰立即向应急局局长刘称心进行了汇报,12日18时40分左右刘称心、齐俊峰、胡沛斌等人赶赴事故现场,同时向市应急管理局进行了报告。 

  (三)善后处理情况 

  事故发生后,企业负责人程焕元主动与张泽亮妻子及家属就善后事宜进行协商处理。目前,善后事宜已全部处理完毕。 

  四、地质机构勘查情况 

  2020年4月18日,代县应急管理局聘请山西中地地质工程有限公司对滑坡情况进行现场调查和补充勘察,调查结论为:在整治库边过程中富含近饱和水砂土处于不稳定状态在其自身重力作用下导致滑坡地质灾害发生,并且推移了正在工作中挖掘机,造成伤人事件。 

  五、事件原因及性质认定 

  (一)直接原因 

  经调查组对现场调查情况和山西中地地址工程有限公司补充勘查结果进行综合分析,造成本次事件的直接原因是库边砂土在无任何征兆情况下突然滑落致使作业挖掘机发生平移,致使挖机和砂土将立于一旁的张泽亮挤压致死。 

  (二)间接原因 

  涉事企业代县石占梁选厂在停工停产期间对企业安全工作疏于管理,未能及时发现并消除尾矿库边坡土松软的安全隐患。 

  (三)事件性质 

  经调查认定,代县石占梁选厂“4·12”事件是一起因地质灾害引发的意外事件。 

  七、对相关单位及有关人员的处理意见 

  经调查,依据《中华人民共和国突发事件应对法》第六十三条第一款、第二款、第六十四条第一款之规定,调查组特作如下处理决定: 

  (一)程焕元,男,1951年3月生,代县聂营镇黑山庄下街村人,选矿厂负责人。在安排人员、机械整理尾矿库时,未对周围环境进行认真观察并采取有效防护措施,对此次伤害事故负有主要领导责任,建议免去其代县石占梁选厂负责人职务。 

  (二)代县石占梁选厂未采取有效措施,亦未对临时雇佣人员进行相关安全教育,责令该厂停产整顿,处以贰拾万元的罚款,具体由县应急管理局执行。 

  八、防范措施建议 

  此次事故,虽然是因砂土突然滑落致使平移挖掘机及砂土将人挤压致死,但是事故造成了1人死亡,带来了一定的负面影响,需要引起足够的重视和警觉。为此,调查组提出如下建议: 

  (一)各相关企业要举一反三,立即各类安全隐患进行彻底清查,对排查出的事故隐患和问题要严格把关,建立台账,并严格按照隐患整改责任、措施、资金、时限、预案“五落实”的要求进行整改。 

  (二)要从思想上、行动上高度重视安全工作的重要性,要认真落实企业安全生产主体责任,加强对施工人员及车辆的安全管理,车辆司机作业时严禁下车,最大限度保障人员安全。 

  (三)要利用培训、会议、微信等形式,对相关人员进行人身安全教育培训,提高应对突发性、意外性事件的意识和自身防范保护能力。 

 

  附件2:2.代县石占梁选厂“4·12”事件调查组人员名单

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